KDIGO 2024 CKD 指引：從分期思維走向風險導向與四大支柱治療

核心轉變：從「G/A 分期」到「絕對風險導向」

KDIGO 2024 慢性腎臟病（CKD）評估與管理指引最重要的典範轉移，是把臨床決策的軸心從單純的 eGFR/白蛋白尿分期，移到外部驗證過的絕對風險預測。指引建議對 G3–G5 病人使用經外部驗證的腎衰竭風險方程式（如 KFRE）估算絕對風險（1A）；並提供可操作的門檻：5 年腎衰竭風險 3%–5% 觸發腎臟科轉介、2 年風險 >10% 啟動多專科照護、2 年風險 >40% 開始腎臟替代療法（KRT）準備與血管通路規劃。

因果視角：這套以風險方程式取代單一 eGFR 切點的作法，本質上是在處理 CKD 進展與死亡之間的競爭風險——高齡、多共病病人「先死亡、未進入透析」的可能性高，單看 eGFR 會高估其腎衰竭風險；風險方程式把這個 time-zero 與競爭結局納入，使轉介時機更貼近真實淨效益。

診斷與量測

指引維持以肌酸酐為基礎的 eGFRcr 為第一線（1.1.2.1），但當需要更高準確度以確認診斷或影響治療決策時，建議改用 eGFRcr-cys（合併 cystatin C，1.2.2.1）。應使用經驗證的估算方程式，並採用區域一致的公式以維持可比性。

四大治療支柱

KDIGO 2024 把現代 CKD 的延緩進展策略整合為可疊加的數個支柱：

1. RAS 抑制劑（ACEi/ARB）：對白蛋白尿病人——無糖尿病且嚴重白蛋白尿（A3）為強建議（1B），合併糖尿病的 A2/A3 為強建議（1B）。應滴定到可耐受的最高核准劑量（療效正是在此劑量的試驗中取得），且即使 eGFR 跌破 30 仍可續用；起始或加量後 2–4 週追蹤血鉀與肌酸酐，肌酸酐上升 ≤30% 不需停藥。禁止 ACEi＋ARB＋直接腎素抑制劑的任意併用（1B）。
2. SGLT2 抑制劑：本指引把適應症擴展到糖尿病以外——eGFR ≥20 且 ACR ≥200 mg/g，或心衰竭（不論白蛋白尿），均為 1A 強建議；起始後即使 eGFR 跌破 20 仍可續用。
3. 非類固醇 MRA（如 finerenone）：用於 T2D、eGFR >25、血鉀正常、且在最大耐受 RASi 下仍有白蛋白尿者（2A）。
4. Statin：依年齡分層建議（≥50 歲 1A/1B）。

生活型態與血壓

每週至少 150 分鐘中等強度運動（1D）；CKD G3–G5 蛋白質攝取維持 0.8 g/kg/d（2C），避免 >1.3 g/kg/d；鈉攝取 <2 g/d（2C）。血壓方面，建議在可耐受下以標準化診間量測將收縮壓控制 <120 mmHg（2B）。

因果與量測警示：此 <120 mmHg 目標的證據基礎（SPRINT 式試驗）依賴標準化／無人值守 BP；若直接套用到常規門診手壓血壓，因量測方法不同會系統性高估真實血壓、導致過度降壓與跌倒風險——這是把試驗結論外推到臨床的典型 measurement-method 混淆，不可忽略。同理，SGLT2i 起始時的 eGFR 暫時性下降為血流動力學（出球小動脈）效應、非腎損傷，不應因此停藥。

結語

KDIGO 2024 CKD 指引的實務骨幹是：以風險方程式決定轉介與 KRT 準備時機，並對所有具白蛋白尿的 CKD 病人疊加 RASi＋SGLT2i（必要時加 ns-MRA、statin），將過去糖尿病腎病專屬的器官保護策略推廣到全體 CKD 族群。